概述

• 肠外营养是重症患者营养支持重要组成部分，适用于无法通过肠内营养满足能量及营养素需求的ICU患者
• 共识核心围绕适应证与禁忌证、治疗评估、配制规范、营养素添加规范、储存规范5个主题制定，为临床规范实施肠外营养提供参考
• 制定目的为推动我国重症患者PN实践科学化、规范化
• 应用需遵循个体化、循证化、安全性原则，为ICU医务人员PN决策与实施提供指导，提升重症PN治疗水平，改善患者临床结局与生活质量

适应证与禁忌证

适应证

• 排除经口或肠内营养摄入不足的影响因素后，肠道摄入营养持续48~72h仍未达到肠内营养目标能量60%，推荐启动肠外营养支持
• 存在严重胃肠道功能障碍（急性胃肠损伤Ⅲ级和Ⅳ级），如肠梗阻、高输出量胃肠瘘、胃肠道缺血、腹腔间隔室综合征，优先考虑使用肠外营养
• 尝试所有优化肠内营养耐受性措施后仍不能耐受肠内营养的患者，应考虑使用肠外营养

禁忌证

• 预期肠外营养支持时间<5~7d，且患者无严重营养不良，启动肠外营养可能弊大于利
• 循环不稳定、休克低灌注或严重代谢紊乱、电解质紊乱尚未控制或纠正的重症患者不宜接受肠外营养，避免过早使用
• 需紧急手术者，术前不宜实施肠外营养
• 终末期患者不宜实施肠外营养
• 脓毒症或脓毒性休克急性期的患者，不宜使用肠外营养，避免早期使用

治疗评估

营养状况评估

• 评估内容：BMI（干体重）、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、血清白蛋白水平、维生素缺乏情况、基础代谢率、重要器官功能
• 评估工具：普通人群用NRS-2002量表，重症患者可用NUTRIC评分
• 重症患者基础代谢率可通过测量耗氧量、二氧化碳产生量，经Weir公式计算

疾病状况评估

• 评估内容：疾病诊断/类别、病程、危重程度、应激因素
• 特殊患者可直接根据疾病状态判断营养需求、制定治疗计划

输液装置评估

• 评估内容：输注液、输液容器、血管通路装置局部情况（通畅性、置管处皮肤、敷料、固定装置完整性，有无发红、压痛、渗液等异常）
• 评估频率：中心静脉通路每次输注前评估1次；外周静脉通路至少每4小时评估1次，危重症/认知缺陷患者缩短至1~2小时1次

肠外营养配制规范

配制环境要求

• 需在静脉用药调配中心（PIVAS）集中混合调配供应
• 配制操作需在B级ISO 5级环境中完成，调配室温度18~26℃，相对湿度35%~75%，保证新风供应

制剂选择原则

• 病情稳定且需短期PN的患者，推荐使用多腔袋（MCB）
• 添加多种/大量药品时不宜使用MCB，避免单瓶、多瓶平行或序贯输注
• 需严格限制液体和电解质摄入、存在严重电解质紊乱、有特殊营养素和液体量需求的危重症患者，使用院内配制的个体化PN处方

配制操作要求

• 严格按照规定的混合调配顺序添加药物，遵循“葡萄糖-氨基酸-脂肪乳”的混合原则

工业化多腔袋调配顺序

• 初始准备：取洁净层流工作台，检查MCB外包装完好
• 基础混合：先混合氨基酸、葡萄糖，再混合脂肪乳注射液
• 营养成分依次添加：谷氨酰胺+鱼油脂肪乳→脂溶性维生素溶解水溶性维生素→含磷酸盐电解质→不含钙微量元素→含钙电解质，每步添加后均需均匀混合
• 最终质控：均匀混合后翻转袋体3次，检查无沉淀、絮状物即可

普通肠外营养调配顺序

• 初始准备：检查药品、输液袋，关闭所有输液管夹
• 药物添加与溶解分配
  • 含磷酸盐电解质：不可与不含磷及钙电解质、微量元素配伍，加入氨基酸
  • 不含磷及钙电解质、微量元素：可溶于水溶性/复合维生素后加入葡萄糖，或直接加入葡萄糖
  • 水溶性/复合维生素：加入葡萄糖
  • 含钙电解质：加入葡萄糖
  • 脂溶性维生素：加入脂肪乳，需最后添加
• 支线混合
  • 氨基酸、葡萄糖支线混合均匀后，加入3L营养袋
  • 加入脂肪乳后轻轻摇晃营养袋
• 终末处理：拆除输液管并排净空气，检查液体无异常后24h内使用

加药管理要求

• 避免加入PN组成成分之外的药品，确需添加需经临床药师审核相容性和稳定性
• 全营养混合液（TNA）中不应常规添加胰岛素，需控制血糖时推荐胰岛素静脉泵单独输注

营养素添加规范

通用营养素添加规范

• 脂肪乳剂：重症患者可添加含EPA/DHA的鱼油脂肪乳，剂量0.1~0.2g/(kg·d)
• 基础营养成分：PN处方常规添加多种维生素、微量元素、电解质，根据实验室生化结果调整剂量，建立稳定处方
• 外科术后：常规补充复合微量元素，术后3d内为高分解代谢患者定制PN方案，根据血清锌、硒、铜、镁、钾、磷等检测结果动态调整补充方案

特殊人群营养素添加规范

肿瘤患者

• 补充复合维生素，尤其是B族维生素、维生素C和维生素D等

重症患者（严重创伤、营养不良、脓毒症、全身炎症反应综合征等）

• 锌、硒：根据血锌、血硒水平酌情增加补充剂量
• 锰：补充时监测血锰浓度，观察神经毒性迹象，肝功能不全者谨慎补充，避免蓄积中毒

烧伤患者

• 早期强化补锌，重度烧伤患者额外增加铜、硒的补充

肝病患者

• 补充复合维生素，尤其是维生素D、维生素B₁、维生素C等水溶性维生素以及锌、硒等微量元素
• 维生素A：谨慎评估后补充，定期监测血药浓度避免中毒
• 禁忌：避免常规补充锰和铜，防止胆汁排泄障碍导致蓄积

肾病患者

• 补充铁剂，合并缺铁性贫血的血液透析患者：采用低频高剂量方案补充铁剂，1~2次，每次＞200mg

胃肠手术后患者

• 补充B族维生素；大段回肠切除患者额外补充维生素B₁₂

胆胰肠手术后/胆胰流转并十二指肠转位术（BPD-DS）患者

• 铜、锌补充量达到居民膳食推荐摄入量的1~2倍，定期监测并个体化调整剂量

心脏手术后患者

• 重视铜、锌、硒等微量元素的监测与补充
• 术后24h内血清锌、铜、硒水平显著下降，出院时仍难恢复至术前水平，缺乏与术后心房颤动、急性肾损伤等并发症风险升高相关

骨科手术后患者

• 定期补充维生素D
• 骨科患者维生素D缺乏普遍，髋膝关节置换术患者发生率达46.99%，足踝手术患者为53.6%，腰椎管狭窄症患者达76.5%
• 补充维生素D可增强术后肌肉力量、促进骨骼健康，改善腰椎手术患者术后功能恢复与生活质量
• 需入院时监测25-羟基维生素D₃水平，结合基线水平、手术类型等制定个体化补充方案，定期监测动态调整

储存规范

总体原则

• 现配现用，24h内输注完毕
• 未立即使用的营养液需置于4℃冰箱保存，使用前室温复温1~2h，复温时轻柔旋转或缓慢翻转混匀，避免剧烈摇晃

普通肠外营养/全合一营养液（TNA）储存策略

• 不含维生素与微量元素：室温保存30h，2~8℃可保存7d
• 含维生素：避光冷藏，配制后排尽营养袋残存空气

工业化多腔袋储存策略

• 未混合：保持外袋完整，4~25℃环境中密闭保存，不得冰冻
• 混合后未加药：室温保存24h
• 混合后加药：2~8℃保存不超过24h